Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
Tiivisteen repeäminen aiheutti vetyvuodon
2016 
2016-0049
Vaaratilanne (Tukesin tutkintaluokka 4) 
Kemikaalit  

Onnettomuustiedot
Kaasuvuoto  
Laitevaurio
Petrokemia ja öljynjalostus  
Prosession ylös- tai alasajo, koneen käynnistys tai pysäytys
Voimakoneet (moottorit, kompressorit, generaattorit jne.)  
Tiiviste
Ei painelaite / laitteella ei merkitystä painelaitteena  
Syyt ja kuvaus
  • Laitevaurio, materiaalin tai rakenteen pettäminen
  • Puutteellinen asennus (tahaton)
  • Puutteet huollossa ja kunnossapidossa
 
Ei tiedossa, ei henkilösyytä
  • Puutteet koulutuksessa, ohjeistuksessa tai perehdytyksessä
  • Puutteet vaarojen tunnistuksessa ja niiden merkityksen arvioinnissa
  • Puutteellinen toiminta / menetttely onnettomuustilanteessa
  • Puutteet tiedonkulussa
  • Alimitoitetut resurssit
Kompressorin käynnistyksenyhteydessä tiiviste repesi, mistä aiheutui vetyvuoto teollisuushalliin. Kompressori pysäytettiin heti, kun tilanne huomattiin. Vety ei syttynyt ja onnettomuus ei aiheuttanut henkilövahinkoja. Pahimmassa tapauksessa vedyn syttyminen olisi voinut aiheuttaa kaasupilviräjähdyksen, merkittävää tuhoa tuotantolaitteistolle sekä useita kuolemia.

Onnettomuuden syynä oli kompressoriin asennettu vanhentunut, kyseiseen kohteeseen sopimaton tiiviste. Onnettomuuden välillisiksi syiksi tunnistettiin puutteelliset korjaustyöhön liittyvät resurssit sekä puutteellinen dokumentointi (muutoksenhallinnan epäonnistuminen).

Jatkossa yritys aikoo asettaa kunnossapitojärjestelmään varaosille viimeisen käyttöpäivän, tarkentaa ohjeistusta ja vaatimuksia konehuoltojen ja -korjausten dokumentoinnista sekä varastointikäytännöistä, sekä perehdyttää henkilöstön kunnossapidon uusittuun ohjeistukseen liittyen dokumenttien hallintaan. Lisäksi selvitetään riittävät resurssit kunnossapidon ja laitekannan kehittämisen laadukkaalle suorittamiselle. Vanhojen kompressoreiden muutoksen hallitaan liittyvät toimenpiteet selvitetään.
Seuraukset
Ei ympäristövahinkoja (esim. koko vuoto saatiin talteen)  
Aineet
 
Vety
Uhrit
Lähteet
Lähde
Tukesin onnettomuusilmoitus