Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
Lämmönvaihtimen tiivisteen pettäminen johti kaasuvuotoon
2017 
2017-0002
Onnettomuus (Tukesin tutkintaluokat 1,2 ja 3) 
Painelaitteet, Kemikaalit  

Onnettomuustiedot
Kaasuvuoto  
Painelaiteräjähdys, painelaitteen repeäminen
Petrokemia ja öljynjalostus  
Prosession ylös- tai alasajo, koneen käynnistys tai pysäytys
Prosessilaitteisto  
Muu: Lämmönvaihdin
Rekisteröitävä painelaite, määräaikaistarkistettava  
Epäselvä / ei tiedossa  
Syyt ja kuvaus
Laitevaurio, materiaalin tai rakenteen pettäminen  
Ei tiedossa, ei henkilösyytä
Ei tiedossa, ei organisaatiosyytä
Prosessihenkilökunta oli ajamassa laitoksen tuotantoa alas huoltoseisokkia varten, kun lämmönvaihtimen tiiviste petti. Tiivisteen pettäminen johti vetypitoisen kiertokaasun vuotoon, joka syttyi. Palo saatiin hallintaan sammutustykeillä ja lopullisesti palo sammui, kun paine laski prosessissa ja palavan kaasun vuotaminen loppui. Sammutus ja ympäröivien laitteiden jäähdytys tehtiin vesitykeillä, ja lopullinen paloaika oli noin kolme minuuttia. Palossa vaurioitui prosessilaitteita, eristeitä ja niiden pellityksiä sekä kaksi näytteenottokaappia. Pahimmassa tapauksessa, mikäli rikkoutuneen laitteen lähellä olisi ollut työntekijöitä, vakava loukkaantuminen olisi ollut todennäköistä. Samoin sammutustykkien toimimattomuus olisi todennäköisesti johtanut putkistovaurioon, jolloin tulipaloa olisi laajentanut siihen päässyt palava neste. Tämä puolestaan olisi lisännyt omaisuusvahinkojen sekä tuotantotappioiden määrää. Lisäksi ilmaan olisi päässyt palavista nesteistä haitallisia yhdisteitä. Nämä seuraukset vältettiin, kun palo saatiin nopeasti hallintaan, kaasu ohjautui soihtuun, jolloin paine laski prosessissa, vuoto loppui ja palo sammui. Paloa sammutettiin kahdella kauko-ohjattavalla sammutustykillä, joiden sijainti oli optimaalinen. Lisäksi ympäröivät putkistot ja prosessilaitteet oli eristetty ja pellitetty, mikä esti kuumuuden pääsyä putkistoihin. Henkilöstö oli koulutettu sammutusjärjestelmän käyttöön.

Onnettomuuden jälkeen tehdyissä selvityksissä voitiin tunnistaa, että merkittävin yksittäinen syy tiivisteen pettämiselle oli liian sileä tiivistepinta pehmeälle grafiittitiivisteelle (tiivistepinta hiottu liian tasaiseksi). Muita mahdollisia syitä tiivisteen pettämiselle olivat
- tiivistepinnat eivät olleet suorat
- lämmönvaihtimen laippojen lämpölaajeneminen on voinut löystyttää laipan ruuviliitosta
- tiiviste on voinut murtua asennusvaiheessa
- vaihtimen pultit olivat valmistajan ohjeen mukaiset, mutta on todettu, että kevennetyt pultit toimivat paremmin kohteissa, joissa on voimakasta lämpölaajenemaa
- tiiviste oli valmistajan ohjeen mukainen, mutta joidenkin tietojen mukaan erityyppinen tiiviste olisi ollut parempi kyseisessä kohteessa

Vastaavien onnettomuuksien estämiseksi tiivistepinnat on oikaistu sorvaamalla oikeaan pinnankarheuteen, ja vaihdin on kasattu uusilla pulteilla käyttökuntoon. Vaihtimen pultit tullaan vaihtamaan kevennetyiksi pulteiksi seuraavassa huoltoseisokissa. Tiivistemallin vaihtamista kampaprofiili-tyyppiseksi harkitaan. Lisäksi tiivistepintojen ja ruuviliitosten momenttien tarkastuksia tihennetään niin, että momentit tarkastetaan jokaisessa huoltoseisokissa, kun lämmönvaihdin jäähtyy ympäristön lämpötilaan.
Seuraukset
Ei ympäristövahinkoja (esim. koko vuoto saatiin talteen)  
Aineet
 
Vety(kaasu)
Uhrit
Lähteet
Lähde
Tukesin onnettomuusilmoitus
Pelastuslaitosten Pronto-rekisteri