Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
IBC-kontin siirtäminen johti typpihappovuotoon
2017 
2017-0073
Vaaratilanne (Tukesin tutkintaluokka 4) 
Kemikaalit  

Onnettomuustiedot
Nestevuoto  
Kemikaalien valmistus  
Täyttö ja tyhjennys
Paineettomat kuljetettavat  
Ei laitetta
Ei painelaite / laitteella ei merkitystä painelaitteena  
Syyt ja kuvaus
Ei tiedetä, ei teknistä syytä  
Erehdys/vahinko, lipsahdus tai tilapäinen huomiointivirhe, huolimattomuus
Ei tiedossa, ei organisaatiosyytä
Tapauksen kulku
Työntekijä oli laittanut typpihappoa sisältävän IBC-kontin sisällön valumaan säiliöön painovoiman avulla, minkä jälkeen hänellä oli tarkoituksena lähteä hakemaan seuraavaa konttia varastosta. Trukkiin istuessa hän kuitenkin jostakin syystä nosti sakarat ylös ja oli ottamassa konttia tasanteelta luullen sen olleen tyhjä. Taaksepäin ajaessa kontin valumaletku tuli pois säiliöstä ja osa kontin sisällöstä valui hallin lattialle, yhteensä lähes 600 kg. Valunut typpihappo reagoi galvanoidun metallin kanssa aiheuttaen pienen typpihappopilven, joka aiheutti automaattisen palohälytyksen. Vuoto kerättiin valuma-altaasta talteen ja tila tuuletettiin.

Pahimmassa tapauksessa onnettomuus olisi voinut aiheuttaa vakavia henkilövahinkoja, jos syövyttävää ainetta olisi kaatunut työntekijän päälle tai työntekijä olisi hengittänyt myrkyllisiä kaasuja. Lisäksi typpihappo olisi voinut päästä jätevesiviemäriverkkoon. Nämä pahimmat seuraukset vältettiin, kun savuilmaisimet hälyttivät, jolloin henkilökunta reagoi nopeasti ja evakuoi alueen. Henkilökunta toimi muiltakin osin onnettomuudessa oikein estäen lisävahinkojen syntymisen, minkä lisäksi käytettiin oikeita suojaimia onnettomuustilanteen jälkisiivouksessa.

Onnettomuuden syyt
-Kemikaalien syöttö painovoiman avulla säiliön päältä, ilman pumppua
-Työntekijän ajatuskatkos; työntekijä ei tiennyt miksi toimi siten, ulkoisia häiriötekijöitä ei ollut.
-IBC-kontin virheellistä siirtoa ei oltu estetty teknisin ratkaisuin, koska tätä riskiä ei oltu tunnistettu riskiarvioinnissa

Vastaavien onnettomuuksien ehkäisy
1. Puomi asennettu välittömästi tapahtuman jälkeen estämään IBC kontin virheellinen siirto kesken prosessin
2. Henkilökunnan kanssa käyty läpi onnettomuus ja uuden puomin käyttökoulutus estämään vastaavanlaisen onnettomuuden uusiutuminen
3. Rakennetaan täysin uusi automatisoitu valmistuslinja jossa painovoimainen syöttö poistuu
4. Kartoitetaan tarvetta siirtyä typpihapon kohdalla IBC-konteista bulkkisäiliöön
5. Tehtaalle suunniteltu 5 vuoden käytännön onnettomuusharjoituksia

Seuraukset
Kemikaalia ilmaan  
Aineet
 
Typpihappo
Uhrit
Lähteet
Lähde
Tukesin onnettomuusilmoitus