Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
Vakava altistuminen happohuuruille
2017 
2017-0111
Onnettomuus (Tukesin tutkintaluokat 1,2 ja 3) 
Kemikaalit  

Onnettomuustiedot
Nestevuoto  
Metallurginen teollisuus  
Normaali käyttö / tuotantoprosessi / työvaihe
Prosessilaitteisto  
Venttiili
Ei painelaite / laitteella ei merkitystä painelaitteena  
Syyt ja kuvaus
Laitevaurio, materiaalin tai rakenteen pettäminen  
Ei tiedossa, ei henkilösyytä
  • Puutteet koulutuksessa, ohjeistuksessa tai perehdytyksessä
  • Puutteet vaarojen tunnistuksessa ja niiden merkityksen arvioinnissa
Tapauksen kulku
Tiivisteen pettäminen aiheutti fluorivetyhappovuodon. Vuodon seurauksena vapautui happohuuruja, jotka kulkeutuivat tehdaslinjan vierellä olevalle kulkukäytävälle. Henkilö kulki pian vuodon alkamisen jälkeen käytävälle kulkeutuneeseen happohuuruun. Henkilö tunsi välittömästi voimakkaan hajun ja painetta keuhkoissa. Päästyään työpisteelle hän soitti esimiehelleen. Kaasuilmaisimet reagoivat vuotoon ja alueella annettiin vuotohälytys puhelun aikana. Altistunut sai ensiapua ja hänet vietiin sairaalaan.

Onnettomuuden syyt
- Linjalle menevä happoputki oli paineistunut, vaikka happojen pumppaus ei ollut kyseisellä hetkellä käynnissä. Paineistumisen seurauksena yksi linjan venttiililaipoista alkoi vuotaa. Laippaliitoksen pultit olivat päässeet löystymään putkistoon ja laitteistoon kohdistuvan tärinän vuoksi.
- Happohuuru oli päässyt kulkeutumaan prosessilinjalta ulos kaasunilmaisimien ohi. Vuotokaasuilmaisimet oli kalibroitu vuosihuollossa. Koestus tehtiin tapahtuman jälkeen ja ilmaisimet olivat toimintakuntoisia.

Toimenpiteet vastaavien onnettomuuksien ehkäisyyn
- Ennakkohuolto happolinjojen laippaliitoksille.
- Vuotokaasuantureiden sijoittelun tarkastaminen.
- Hälytyskylttien sijoittelu ja hälytysäänien tarkastelu
- Tarkennukset happovuototilanteen ohjeistukseen
- Kulkureittien ja kulkurajoitusten tarkastelu
- Tutkitaan miksi happolinja pääsi paineelliseksi, vaikka linjalle ei pumpattu happoja.
- Yleinen happokoulutus henkilöstölle.

Pahimmillaan yrityksen mukaan useampi henkilö olisi voinut altistua happohuuruille ja saada vakavampia hengitystiealtistumisia, jos henkilöitä olisi ollut prosessialueella vuodon sattuessa. Pahemmat vahingot estettiin, koska kaasuilmaisimet reagoivat huuruun pian ensimmäisen altistumisen jälkeen, jolloin alueella annettiin äänihälytys ja varoitusvalot menivät päälle. Lisäksi oma henkilöstö lähti rajoittamaan alueella liikkumista, etsi vuotokohdan ja tukki vuodon.

Seuraukset
Ei ympäristövahinkoja (esim. koko vuoto saatiin talteen)  
Aineet
 
Fluorivetyhappo
Uhrit
 
Ammatillinen pätevyys:
Ei tiedossa
Seuraus:
Loukkaantuminen
Lähteet
Lähde
Yritykseltä saatu raportti