Ei tiedetä, ei teknistä syytä
Jännittettömyyden toteamatta jättäminen
Ei tiedossa, ei organisaatiosyytä
Automaatioasentaja oli ryhmäkeskuksella muuttamassa tuloilmapuhaltimen ohjausvirtapiiriä. Hän oli laukaissut jäätymissuoja-anturin ja ajatellut sen katkaisevan ohjausvirtapiirin jännitteen. Asentaja irrotti johtimen riviliittimeltä siirtääkseen sen toiseen riviliittimeen, ja samalla hän katsoi, että tulopuhaltimen merkkilamppu oli pimeänä. Asentaja ei mitannut jännitteettömyyttä. Välillä asentaja katsoi piirikaaviota ja palasi sitten asentamaan johdinta oikealle liittimelle. Tällöin hän sai sähköiskun tarttuessaan jännitteiseen johtimeen.
Asentaja ilmoitti esimiehelleen tapahtuneesta, joka puolestaan ilmoitti asiasta eteenpäin sähkötöiden johtajalle. Asentaja hakeutui lääkäriin. Asennus tehtiin sittemmin loppuun ja tällöin todettiin tulopuhaltimen merkkilampun olevan rikki.
Tapaturman syyt liittyivät yrityksen sähkötyöturvallisuusohjeistuksen noudattamatta jättämiseen:
- ei otettu ohjaussulaketta irti
- ei mitattu jännitteettömyyttä
- ei tehty jännitetyömenetelmällä
- ei käytetty suojakäsineitä
Yrityksen mukaan vastaavat tapaturmat vältetään noudattamalla turvallisuusohjeita. Lähtökohtaisesti aina erotetaan työkohde syöttäviltä varokkeilta, ja jos se ei ole mahdollista, työ tehdään oikeaoppisesti jännitetyömenetelmällä. Mitataan jännitteettömyys aina ennen työn aloittamista/jatkamista.
Tapaturma käydään läpi yrityksen turvallisuussäännösten mukaisesti ja käsitellään koko henkilöstölle jaettavassa kuukausiraportissa.