Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
Valokaari akuston kytkentätyössä
2018 
2018-0011
Onnettomuus (Tukesin tutkintaluokat 1,2 ja 3) 
Sähkölaitteistot  

Onnettomuustiedot
Työtapaturma  
Voimalaitos, lämpökeskus (muu kuin tehtaan oma)  
Huolto, korjaus, asennus, muutostyöt, pesu
Ei painelaite / laitteella ei merkitystä painelaitteena  
Syyt ja kuvaus
Ei tiedetä, ei teknistä syytä  
Erehdys/vahinko, lipsahdus tai tilapäinen huomiointivirhe, huolimattomuus
Puutteet koulutuksessa, ohjeistuksessa tai perehdytyksessä
Tapahtumien kulku
Akkujen vaihtotyöhön osallistui neljän sähköasentajan ryhmä. Ennen työn aloitusta asentajat tutustuivat suunnitelmaan ja totesivat että suunnitelma ei sisältänyt kunnollista työn turvalliseen suorittamiseen liittyvää ohjeistusta. Työnantajalla oli jännitetöihin ja akkujen asentamiseen liittyvä ohjeistus, mutta niitä ei suunnitelmassa erikseen huomioitu. Tämän vuoksi asentajat suunnittelivat työn itse. Akkujen kytkennässä käytettiin jännitetyökaluja. Asentajilla oli suojavarustuksena palamaton työasu, kypärä, turvakengät, suojalasit ja viiltosuojatyökäsineet. Työnaikainen sähköturvallisuustoimenpiteiden valvontavastuu oli määritelty työnantajan ohjeen mukaisesti. Akkujen kytkentätyön edetessä sähköasentajat poistivat akkujen napasuojat yksi kerrallaan siten, että vain kytkettävänä oleva napa oli paljas.

Työn edetessä yksi sähköasentajista oli kytkenyt kaksi akkuriviä yhdistävän "päätylenkin" kahden akun välille. Toisen sähköasentajan tarkoituksena oli kytkeä akuston toisessa päässä olevat akut vastaavasti kahden seuraavan akkurivin osalta. Ennen työn suorittamista asentaja kävi vielä varmistamassa akuston toisessa päässä miten päätylenkki oli siellä kytketty. Kytkentää suorittaessa asentaja kuitenkin epähuomiossa kytki lenkin väärässä rivissä olevaan akkuun, mistä syntyi oikosulku ja valokaari. Sähköasentaja sai valokaaresta palovamman.

Tapahtuman syyt
- Muutostyösuunnitelma ei ollut riittävän kattava, suunnitelma ei sisältänyt akuston asennussuunnitelmaa.
- Työluvat/-ohjeet eivät olleet riittävän kattavat, työluvissa ei ollut kuvattu työtä ja sen turvallista suorittamista tarkemmin
- Puutteellinen valmistautuminen työn suoritukseen. Asentajat näkivät muutostyöhön liittyvät paperit vasta työkohteella, jolloin tutustumisaikaa jäi vähän.
- Työhön osallistuneet asentajat eivät olleet mukana työn aloituskokouksessa.

Vastaavien tapaturmien ehkäisy
· Parannetaan asennussuunnittelun laatua ja työn turvalliseen suorittamiseen liittyvää ohjeistusta.
· Työn suorittajille on annettava riittävä perehdytys työn riskeistä ja riittävä aika tutustua tulevaan tehtävään.
· Aloituskokouskäytäntöjä kehitettävä niin että niihin osallistuu oikeat henkilöt.
· Korostetaan akkutöiden erityispiirteitä esim. valokaarenvaaraa.
· Käytetään jatkossa akkujen kytkentätöissä valokaaren kestäviä työkäsineitä ja kasvosuojainta.
· Päivitetään työnantajan akkujen vaihto- ja jännitetyöohjeet.
· Käydään tapahtuma ja korjaavat toimenpiteet läpi sähkökunnossapito-organisaatiossa.
Seuraukset
Ei ympäristövahinkoja (esim. koko vuoto saatiin talteen)  
Uhrit
 
Ammatillinen pätevyys:
Ammattilainen
Seuraus:
Loukkaantuminen
Lähteet
Lähde
Sähkötapaturmailmoitus