Ei tiedetä, ei teknistä syytä
- Erehdys/vahinko, lipsahdus tai tilapäinen huomiointivirhe, huolimattomuus
- Vaaraa ei tunnistettu
Puutteet vaarojen tunnistuksessa ja niiden merkityksen arvioinnissa
Lipeäsäiliö oli juuri täytetty, kun työntekijä huomasi säiliön ylivuotoputken korkin maassa. Kun hän oli laittamassa korkkia paikalleen, korkista tai putkesta valui lipeää työntekijän päälle. Työntekijän ihoa huuhdeltiin silmähuuhteella ja pullotetulla juomavedellä, tehtaalla vielä juoksevalla vedellä. Työntekijä hakeutui lääkäriin.
Onnettomuuden syynä oli, että säiliön täyttäneen auton kuljettaja ei ollut laittanut korkkia paikalleen. Myöskään työntekijä ei ollut osannut ennakoiva tapahtunutta ja varoa kemikaalia. Lipeäsäiliö oli ylitäytetty ja lipeää oli mahdollisesti myös ylivuotoputkessa, jolloin korkki on syrjäyttänyt lipeän korkkia paikalleen asetettaessa, mikä on aiheuttanut vuodon.
Yrityksen mukaan vastaavat onnettomuudet estetään muistuttamalla kuljetusyritystä, että säiliötä ei täytetä yli maksimirajan, sekä valvomalla säiliön täyttöä. Ylivuotoputkea jatketaan lähemmäksi maata. Onnettomuuden seurauksien minimoimiseksi yritys myös parantaa kemikaalimerkintöjä säiliön ulkopuolella, tarkistaa silmähuuhdepullot lipeäkontissa, lisäämällä niiden määrää, sekä tarkistamalla, että huuhdepulloista on merkintä kontin ulkopuolella. Lisäksi varmistetaan, että kemikaalikontin hoitajan suojavarustus on asianmukainen. Lipeäkontin luona tehtävistä töistä tehdään riskinarviointi ja suojavarustus, kuten kemikaalihuppu, päivitetään tarvittaessa. Kaivosautoihin hankitaan silmähuuhtelupullot.