Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
Natriumvetysulfiittia täytettiin väärään säiliöön
2018 
2018-0175
Vaaratilanne (Tukesin tutkintaluokka 4) 
Kemikaalit  

Onnettomuustiedot
Nestevuoto  
Puunjalostus, kartonki- ja lastulevytehtaat  
Täyttö ja tyhjennys
Paineettomat varastosäiliöt ja altaat  
Venttiili
Ei painelaite / laitteella ei merkitystä painelaitteena  
Syyt ja kuvaus
  • Puutteet testauksessa tai tarkastuksessa
  • Puutteelliset merkinnät
 
Erehdys/vahinko, lipsahdus tai tilapäinen huomiointivirhe, huolimattomuus
Puutteet vaarojen tunnistuksessa ja niiden merkityksen arvioinnissa
Purkupaikalla oli kaksi yhdettä, joihin oli kumpaankin erillinen avain. Kuljettajalle annettiin ohjeeksi käyttää vasemmalla puolella olevaa yhdettä. Täyttöyhteiden lukot olivat kuitenkin sekoittuneet ja avain ei sopinut vasemmanpuoleisen täyttöyhteen lukkoon. Kuljettaja kokeili avainta viereisen yhteen lukkoon, johon avain sopi ja hän aloitti purkamisen. Täyttövirheen huomasi valvomossa ollut operaattori, kun säiliön pinnankorkeus oli noin 15%. Säiliön ja turva-altaan tyhjennysventtiilit olivat auki, jolloin natriumvetysulfiittia valui säiliöstä kanaaliin. Operaattorit menivät ensin kemikaaliosaston ovelle tarkastamaan tilanteen. Huomatessaan että tilassa on vaikea hengittää, he palasivat hakemaan paineilmalaitteistoa sekä kaasunaamaria. Tämän jälkeen he menivät sulkemaan turva-altaan tyhjennysventtiilin.

Onnettomuuden syynä oli, että lukot olivat vaihtuneet ja kuljettajalle annettu avain sopi väärän säiliön lukkoon. Molemmissa yhteissä oli sama teksti “Natriumvetysulfiitti”, eikä toisessa ollut mainintaa, että säiliö on poistettu käytöstä. Säiliötä ei oltu turvalukittu, vaikka se oli poistettu käytöstä.

Korjaavina toimenpiteinä yritys kehittää kemikaalinpurkuun järjestelmän, joka estää inhimillisen erehdyksen, esimerkiksi avainten vaihtumisen. Muita toimenpiteitä on varmistaa, että yhteiden merkinnät ovat ajan tasalla, kemikaalin purkamisen valvontaa kehitetään, kemikaalikoulusta lisätään, toimintaohjeita kehitetään vahinkotapausten varalle ja selvitetään soveltuvien kemikaalipitoisuusmittareiden saatavuus.

Pahimmillaan yrityksen mukaan natriumvetysulfiittia olisi voinut mennä koko autolastillinen tehtaan jätevesilaitokselle. Natriumvetysulfiitti olisi voinut tappaa jätevesilaitoksen biologisen toiminnan, jolloin vesistöön olisi voinut päästä laimentunutta natriumvetysulfiittia ja tehtaan jätevesiä puhdistamattomana. Puhdistamon toipuminen kestää noin 1 – 3 kuukautta, jonka aikana puhdistamon suorituskyky olisi heikentynyt ja jätevesikuormitus olisi normaalia korkeampi. Näin ei käynyt, sillä operaattorit seurasivat lastin purkamista ja huomasivat että väärän säiliön pinta nousee. Operaattorit oli koulutettu vahinkotapausten varalle ja he osasivat sulkea vuodon.

Seuraukset
Ei ympäristövahinkoja (esim. koko vuoto saatiin talteen)  
Aineet
 
Natriumbisulfaatti
Uhrit
Lähteet
Lähde
Yritykseltä saatu raportti