Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
Altistuminen kloorikaasuvuodolle ja vuoto jätevedenpuhdistamolle venttiilivian seurauksena
2019 
2019-0031
Onnettomuus (Tukesin tutkintaluokat 1,2 ja 3) 
Kemikaalit  

Onnettomuustiedot
Kaasuvuoto  
  • Työtapaturma
  • Nestevuoto
  • Laitevaurio
Puunjalostus, kartonki- ja lastulevytehtaat  
Prosession ylös- tai alasajo, koneen käynnistys tai pysäytys
Prosessilaitteisto  
Venttiili
Ei painelaite / laitteella ei merkitystä painelaitteena  
Syyt ja kuvaus
  • Laitevaurio, materiaalin tai rakenteen pettäminen
  • Sään vaikutus
  • Puutteet huollossa ja kunnossapidossa
 
Vaaraa ei tunnistettu
  • Puutteet koulutuksessa, ohjeistuksessa tai perehdytyksessä
  • Puutteet vaarojen tunnistuksessa ja niiden merkityksen arvioinnissa
Kemikaaliaseman ylösajon yhteydessä absorptiotornin ja liuossäiliöiden välinen sulkuventtiili ei avautunut, koska ilmaletku oli poikki. Absorptiotorni ehti täyttyä ylikaadolle, jolloin klooridioksidi-vesiliuos päätyi hapansuodoskanaalin kautta jätevedenpuhdistamolle. Tilanne saatiin hallintaan pysäyttämällä tuotanto sekä jätevedenpuhdistamon jäähdytyspuhallin. Vuodon vaikutus rajoittui tehdasalueelle. Tehdasalueella jäähdytyspuhaltimelta purkautuneen kaasupilven vaikutusalueella työskenteli konekuski, joka altistui kaasulle.

Onnettomuuden syynä oli venttiilivika. Altistunut henkilö ei poistunut vaara-alueelta havaittuaan tilanteen, vaan jatkoi töitä normaalisti. Hän ei myöskään ilmoittanut tapahtuneesta.

Vastaavat onnettomuudet yritys ehkäisee juurisyy-analyysin perusteella. Pahimmillaan altistuneita olisi voinut olla enemmän ja vakavammin seurauksin, myös nyt altistuneelle olisi voinut jäädä pysyvä haitta. Suuremmalla vuodolla olisi myös voinut olla vaikutus jätevedenpuhdistamon toimintaan. Näin ei käynyt sillä tuotanto pysäytettiin ja jätevedenpuhdistamon jäähdytyspuhallin pysäytettiin. Haihduttamolta laskettiin raakavettä jätevedenpuhdistamolle tulevan veden laimentamiseksi, jätehapon syöttö neutralointiin lopetettiin ja ilmastuksen palautussuhde nostettiin vaikutuksen puskuroimiseksi.

Seuraukset
Kemikaalia vesistöön  
Aineet
 
Klooridioksidi
Uhrit
Lähteet
Lähde
Yritykseltä saatu raportti