Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO
Perustiedot
Linjan rikkoutuminen ja vuoto vallitilaan
2018 
2018-0199
Onnettomuus (Tukesin tutkintaluokat 1,2 ja 3) 
Painelaitteet, Kemikaalit  

Onnettomuustiedot
Nestevuoto  
Laitevaurio
Petrokemia ja öljynjalostus  
Normaali käyttö / tuotantoprosessi / työvaihe
Putkisto  
Putki, letku
Paineellinen putkisto  
Syyt ja kuvaus
  • Laitevaurio, materiaalin tai rakenteen pettäminen
  • Tukkeutuminen
  • Puutteet huollossa ja kunnossapidossa
  • Puutteet testauksessa tai tarkastuksessa
 
Erehdys/vahinko, lipsahdus tai tilapäinen huomiointivirhe, huolimattomuus
  • Puutteet koulutuksessa, ohjeistuksessa tai perehdytyksessä
  • Puutteet vaarojen tunnistuksessa ja niiden merkityksen arvioinnissa
Varastosäiliön täyttyessä tuotelinjaus käännettiin ohjaamosta operoiden toiseen varastosäiliöön, joka oli lähes tyhjä. Säiliön pintamittari ei lähtenyt reagoimaan linjauksen kääntöön. Ohjaamo-operaattori päätteli pintamittarin olevan epäkunnossa ja tiedotti asiasta vuoronvaihdossa. Töihin tullut vuoro pyysi instrumenttiasentajaa tarkistamaan pintamittaria ja samalla havaittiin, että säiliön vallitilaan oli valunut suuri määrä öljyä. Tuote linjattiin toiseen säiliöön. Tuotelinjan havaittiin rikkoontuneen putken yläpuolelta.

Onnettomuuden syyt:
1. Putkilinjan sisäpuolinen syöpymä heikentänyt putken kestävyyttä.
2. Linjan syöpymisen mahdollisuutta kyseisessä kohtaa putkea ei oltu tunnistettu
3. Putkilinjassa ollut tukkeuma johtuen eristeiden ja saattolämmitysten korjaustyöstä (tuote jähmettyy ilman lämmitystä), tämä ei ollut vuorohenkilöstöllä aktiivisesti tiedossa.
4. Tukkeuman johdosta linja ei päässyt suunnitellusti hengittämään säiliöön ja aiheutti paineennousun linjassa.
5. Operaattorin tekemä päätelmä pintamittarin vikaantumisesta.
6. Operaattorilla ei selkeää ohjeistusta miten toimia tilanteessa.

Vastaavien onnettomuuksien ehkäisy:
1. Vauriomekanismin selvitys ulkopuolisessa tutkimuslaitoksessa.
2. Tarkastuskohteiden ja -ajankohtien tarkentaminen samantyyppisissä käytössä olevissa putkilinjoissa.
3. Työprosessin kuvaus saatto- ja eristetöissä ja toimintatavan koulutus ja kertaus sähkösaattojen irtikytkennöissä.
4. Päivitetty ja koulutettu vuorohenkilöstölle ohjeistusta, miten toimitaan pinnanmittauksen vikaantuessa.
5. Käynnistetty selvitystä kameravalvonnan parantamiseksi

Pahimmillaan onnettomuudessa vuotomäärä olisi voinut olla suurempi, mikäli havaitseminen olisi edelleen viivästynyt. Jos kohteessa olisi ollut henkilöitä vauriopaikan lähistöllä, vakavat palovammat olisivat olleet mahdollisia. Näin ei käynyt sillä vuotanut tuote on ominaisuuksiltaan sellainen, että se jähmettyy ulkoilman lämpötilassa eikä imeydy maahan. Tapahtuma sattui aikaan, jolloin alueella oli vain operoiva henkilökunta.


Seuraukset
  • Kemikaalia maaperään
  • Ei ympäristövahinkoja (esim. koko vuoto saatiin talteen)
 
Aineet
 
Muut öljyt
Uhrit
Lähteet
Lähde
Yritykseltä saatu raportti