Puutteellinen asennus (tahaton)
Erehdys/vahinko, lipsahdus tai tilapäinen huomiointivirhe, huolimattomuus
Ei tiedossa, ei organisaatiosyytä
Tapauksen kulku
Kyseessä uuden kohteen käyttöönotto. Kiinteistöautomaation järjestelmäasiantuntija työskenteli kiinteistöautomaatiokeskuksella. Hän oli ottamassa irti lämpötila-anturin johtimia, kun hän sai sähköiskun.
Hän hakeutui lääkäriin.
Onnettomuuden syyt
Suunnittelija ei ollut noudattanut suunnitteluohjetta: 240V AC ja 24V DC olivat samassa MMO kaapelissa . Asentaja luki MMO-kaapelista numerot 1 ja 7 ristiin, jolloin hän virheellisesti kytki 240V AC 24V DC digitaalituloon, ja tämän myötä jännite oli kaikkien antureiden ja toimilaitteiden johtimissa.
Vastaavien onnettomuuksien ehkäisy
Jännitteettömyyden/jännitetason varmistaminen irti otetuista johtimista, suunnitteluohjeen noudattaminen.